О выборах депутатов Думы Корякского автономного округа (с изменениями на 7 декабря 2004 года) (утратил силу на основании Закона Корякского автономного округа от 06.03.2007 N 274-оз)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Думы Корякского автономного округа
_____________________ созыва
"____" ______________ года

(список кандидатов заверен Избирательной комиссией Корякского автономного округа)
"____" ______________ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидата (списка кандидатов) в депутаты Думы Корякского автономного округа от избирательного объединения (избирательного блока)      ________________________________________________________________________________     

________________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатом в депутаты Думы Корякского автономного округа _______ созыва по __________________ многомондатному избирательному округу N

 ______________________________________________________________________________

(наименование избирательного округа)     _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося(ейся) _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

работающего(ей) _______________________________________________________________

(должность и место работы или род занятий)

проживающего(ей) в ____________________________________________________________

(указывается район, населенный пункт, наименование субъекта Российской Федерации)

NN п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Полный адрес места жительства

Серия, номер паспорта или заменяющего его документа, когда выдан

Подпись и дата ее внесения

1.

2.

3.

 Подписной лист удостоверяю:

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, полный адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения) (заполняется собственноручно)

Кандидат в депутаты:

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание:

В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия указанного кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.