ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Выборы депутатов Думы Корякского автономного округа ___________________созыва "__"____________года Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты Думы Корякского автономного округа ________________ созыва по __ ____________________________________________________________________________ (наименование избирательного округа) многомондатному избирательному округу N ________________________ _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата) родившегося(ейся)_____________________________________________________________ (число, месяц, год) работающего(ей)_______________________________________________________________ (должность и место работы или род занятий) проживающего(ей) в ____________________________________________________________ (указывается район, населенный пункт, наименование субъекта Российской Федерации) |
NN и/и | Фамилия, имя, отчество (полностью) | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Полный адрес места жительства | Серия, номер паспорта или заменяющего его документа, когда выдан | Подпись и дата ее внесения |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, полный адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения) (заполняется собственноручно)________________ Кандидат в депутаты:_________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) Примечание: Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общественном объединении. |