О выборах депутатов представительных органов местного самоуправления и выборных должностных лиц местного самоуправления в Еврейской автономной области (с изменениями на 26 января 2005 года) (утратил силу)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты _________________________________________________________

(наименование представительного органа местного самоуправления)

по _________________________________________избирательному округу
          (номер, наименование избирательного округа)

__________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

гражданина ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "__" ______________ года, работающего ____________________

(должность, род занятий)  

_________________________________________________________________,

проживающего в ___________________________________________________,

(наименование населенного пункта)

выдвигающегося ___________________________________________________
__________________________________________________________________

(избирательным объединением, избирательным блоком, самовыдвижением)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина)

Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_____________________________________________________________________________________

дата и подпись лица, собиравшего подписи)

Кандидат: ____________________________________________________________________________

(ф.и.о., дата и подпись)