О выборах депутатов представительных органов местного самоуправления и выборных должностных лиц местного самоуправления в Еврейской автономной области (с изменениями на 26 января 2005 года) (утратил силу)

Я, фамилия, имя, отчество, "______" ______________________ года рождения,
работающий ______________________________________________________,

(должность, род занятий)

проживающий______________________________________________________

(наименование населенного пункта)

уведомляю избирательную комиссию __________________________________

(наименование избирательной комиссии)  

о своем самовыдвижении кандидатом (самовыдвижении в составе пары
кандидатов) на должность
_________________________________________________________________

(наименование выборного должностного лица местного самоуправления)

(Ф.И.О. гражданина, дата и подпись)