О выборах депутатов представительных органов местного самоуправления и выборных должностных лиц местного самоуправления в Еврейской автономной области (с изменениями на 26 января 2005 года) (утратил силу)

Я, _________________________________"__" ______________ года рождения,
         (фамилия, имя, отчество кандидата)

работающий _______________________________________________________,

(должность, род занятий)

проживающий_______________________________________________________,

(наименование населенного пункта)

уведомляю избирательную комиссию ___________________________________

                                                                       (наименование избирательной комиссии)

о своем самовыдвижении кандидатом в депутаты
___________________________________________________________________

(наименование представительного органа местного самоуправления)

по _____________________________________________избирательному округу

(номер, наименование избирательного округа)                                        

__________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

(Ф.И.О. гражданина, дата и подпись)