ГУ "Алкогольконтроль" от "_____"____________200__года
На основании_________________________________________________________,
По Акту отбора образцов N ___________ от "_____"_______________200___года
Алкогольная продукция__________________________________________________
(вид и наименование)
Производитель_________________________________________________________
(наименование предприятия и адрес)
Дата розлива "____"___________ ____г. Емкость_______л, крепость________%
Вид емкости_____________________________, Размер партии________________
Не допускается к реализации на территории Республики Саха (Якутия)
м.п. подпись