ГУ "Алкогольконтроль" г. Якутск
"___"________200__года
Наименование акцизного склада:__________________________________________
Юридический адрес (телефон):___________________________________________
Адрес фактической деятельности:_________________________________________
Заявка N _____, от "____"__________200__г. на _____ квартал 200__г.
Количество по заявке _____ тыс. шт., в т.ч. до 25% ____ тыс. шт., св. 25% ___ тыс. шт.
Заявление N _____, от "____"___________200__г.
Количество по заявлению ______ шт., в т.ч. до 25% ______ шт., св. 25% _____ шт.
Заключение о качестве и безопасности от "____"_________200__г.
Разрешение на РСМ в количестве ____________ шт., в том числе:
до 25% ___________ шт., свыше 25% ____________ шт.
м.п. подпись