4.1. Фонд, обеспечивая финансирование территориальной Программы ОМС, финансирует СМО на основании договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, от 05.04.2001 N 1518/21-1 (НГР:RU0000V200101408) по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756.
СМО должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, представляя информацию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Страховщик несет ответственность за достоверность представляемой информации в соответствии с условиями договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией. Контроль достоверности этой информации осуществляет Фонд.
4.2. Договор территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией составляется на основе типового договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией (форма прилагается) и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО.
Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.
4.3. В соответствии с договором территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией финансирование СМО осуществляется Фондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц и справки об изменении контингентов застрахованных. Порядок авансирования СМО на обязательное медицинское страхование осуществляется в соответствии с заключенным договором.
В соответствии с договором территориального фонда ОМС со СМО при недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства за счет нормированного страхового запаса в установленном порядке.
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования СМО несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.
Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. Финансовая политика Фонда в части регулирования размеров среднедушевого норматива финансирования СМО и тарифов на оказание медицинских услуг в системе ОМС должна быть направлена на недопущение систематического возникновения у страховщика недостатка средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках договоров ОМС.
4.4. СМО, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию в Фонд.
Формы статистической отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
СМО, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан, представляют соответствующую бухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Фонд по установленным формам.
При установлении экспертами Фонда нарушений требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи застрахованным СМО несет ответственность в порядке и размерах, установленных федеральным законодательством и условиями договора.
4.5. СМО, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы СМО, находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и персонифицированном составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
Фонд сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру субъекта Российской Федерации о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет СМО средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления Фондом по его вине СМО средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.
4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования СМО в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной. В аналогичном порядке СМО вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС за счет отчислений из средств, полученных от Фонда.
4.8. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам (предусматриваются договором), передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период.
4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Программы ОМС.
4.9.2. Запасной резерв по ОМС - это средства, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по ОМС контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных лечебными учреждениями счетов и выплаты им аванса на предстоящий период и при отсутствии задолженности перед лечебно-профилактическими учреждениями (далее - ЛПУ) за прошедший период.
4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной Программы ОМС.
Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной Программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период.
Источниками формирования данного резерва являются: отчисления от средств, полученных от Фонда в соответствии с нормативом, определенным договором о финансировании ОМС; доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и СМО; 70% средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом по согласованию с СМО.
Не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. СМО следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины данного резерва, установленного правлением Фонда.