к Порядку
Начальник отдела информационного обеспечения Астраханского фонда обязательного медицинского страхования, действующий на основании приказа N_______ от ___________территориального фонда обязательного медицинского страхования, и представитель Страховщика __________________________, действующий на основании доверенности N_______ от ________, составили настоящий акт о нижеследующем:
1.Представлено _______ записей в электронных списках застрахованных по состоянию на "___" ____________200__г.
2. Выявлено:
________________________________ - уволенных;
________________________________ - умерших;
________________________________ - выбывших;
________________________________ - других категорий.
3. Принято __________________ записей.
Начальник отдела Представитель Страховщика
фонда ОМС___________________ ________________________
(наименование СМО)
_______________________ ________________________
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.)
_______________________ ________________________
(подпись) (подпись)
Один экземпляр акта получил: ________________________________
(Подпись представителя Страховщика)