к Правилам обязательного
медицинского страхования
населения на территории
Астраханской области
1. Списки застрахованных жителей Астраханской области формируются, ведутся и обновляются Страховщиками на основании списков застрахованных, представляемых страхователями по каждому городу (району), отдельным юридическим лицам в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (НГР:RU0000R199100357) и действующей территориальной программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
Списки застрахованных - это совокупность данных о застрахованном по обязательному медицинскому страхованию населении, формируемых Страховщиками на бумажных носителях (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, адрес места жительства, место работы, паспортные данные, номер и серия страхового медицинского полиса (далее - полис) и территория страхования).
2. Страховщиками формируются электронные списки застрахованных жителей Астраханской области (далее - электронные списки) по состоянию на 1-е число каждого месяца. В целях унификации информации о застрахованных, используемой для создания общей базы данных по Астраханской области, устанавливается единый формат данных о застрахованных, предусмотренный действующими правилами обязательного медицинского страхования (далее - правила ОМС).
Электронные списки - это совокупность данных, формируемых Страховщиками на магнитных носителях в соответствии со списками застрахованных (пункт 1 настоящего порядка). В электронные списки не включаются записи о жителях, в отношении которых прекращены договоры страхования в установленном порядке.
3. Подразделения Фонда осуществляют контроль за достоверностью сведений о застрахованных по ОМС, представляемых Страховщиками с использованием информации, полученной из органов МНС России, Астраханского областного комитета государственной статистики, управления записи актов гражданского состояния Астраханской области, государственного учреждения - отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Астраханской области, управления по делам миграции УВД Астраханской области. При недостоверном представлении информации о застрахованных Страховщик несет ответственность, предусмотренную договором Фонда со Страховщиком.
4. Контроль представленной Страховщиком информации о застрахованных включает два этапа:
4.1. На первом этапе отделом информационной безопасности Фонда после оформления протоколом (приложение N 1) передачи в Фонд базы данных застрахованного контингента от Страховщика производится (по данным, представленным каждым Страховщиком в отдельности) выявление ошибочных записей, сверка общей численности записей с отчетными данными, проверка наличия в электронных списках граждан, у которых страхование прекращено (смерть, увольнение, прекращение договора страхования с предприятием по истечении 2 - месячного срока). Результаты проверки документально подтверждаются к 13 числу каждого месяца соответствующим актом (приложение N 2). Список лиц, страхование которых не подтверждено, передается Страховщику для согласования и устранения замечаний к 1 числу месяца, следующего за финансируемым.
Далее отдел автоматизации ОМС Фонда осуществляет консолидацию электронных списков Страховщиков в единую базу данных застрахованных Астраханской области и передаёт её в отдел организации ОМС. База данных застрахованных - это совокупность электронных списков застрахованных, представленных Страховщиками.
4.2. На втором этапе в соответствии с результатами проверки электронных списков и согласно акту, подписанному представителями Страховщика и Фонда, отдел организации ОМС определяет численность застрахованных для финансирования Страховщика по дифференцированному половозрастному подушевому нормативу и представляет эту информацию в экономический отдел. Основанием для финансирования Страховщика по дифференцированному половозрастному подушевому нормативу являются электронные списки за истекший месяц, прошедшие автоматизированную проверку в подразделениях Фонда. Из их числа исключаются и повторно в данном месяце не рассматриваются записи:
- не соответствующие утвержденному формату;
- содержащие неверную информацию (в отношении лиц умерших, уволенных, сменивших место жительства и др., что подтверждено результатами проверок);
- содержащие дублированные сведения, куда входит информация о страховании гражданина, произведенном два и более раз, и записи о наличии страхового полиса одного кода, серии и номера, выданного двум и более застрахованным. Дублирование информации устанавливается по идентичности в базе данных: фамилии, имени, отчества застрахованного, даты рождения, серии и номера паспорта.
4.2.1. Юридический отдел Фонда проводит анализ и экспертизу "двойных договоров" и спорных случаев по страхованию, после чего даёт заключение о действии договора (договоров) и застрахованном контингенте.
4.2.2. Разрешение спорных ситуаций производится в определяемый заинтересованными сторонами день, но не позднее 15 числа следующего месяца.
Под спорными ситуациями понимаются:
-предъявление двумя или более Страховщиками договора на обязательное медицинское страхование с одним и тем же страхователем;
-предъявление Страховщиком договора на обязательное медицинское страхование с одним и тем же страхователем более одного раза.
5. Полная обработка и автоматизированная проверка электронных списков производится до 23 числа каждого месяца. По результатам автоматизированной обработки составляется акт, который подписывается сторонами (приложение N 3).
При проведении проверок Страховщика в сроки, установленные договорами, сотрудники Фонда проводят выборочные проверки соответствия электронных списков исходным данным, представленным Страхователями. Фонд также может использовать при проверках сведения, полученные им из других организаций (управление Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по Астраханской области, управление записи актов гражданского состояния Астраханской области, департамент федеральной государственной службы занятости населения по Астраханской области, Астраханский областной комитет государственной статистики, паспортно-визовая служба управления внутренних дел Астраханской области, районные военкоматы и др.).
6. В целях профилактики случаев дублирования при проведении ОМС устанавливается следующий порядок взаимного информирования Страховщиков, применяемый до внесения застрахованного лица в электронные списки: в случае, если у застрахованного лица имеется на руках полис, выданный предыдущим Страховщиком, при страховании новым Страховщиком данный полис изымается и передается предыдущему Страховщику для вывода застрахованного из электронных списков.
7. Отдел организации ОМС на основании результатов проверки формирует перечень спорных ситуаций и представляет Страховщикам информацию (на бумажном и магнитном носителях) об исключённых записях из представленных реестров в данном месяце. Окончательные результаты проверки базы данных, произведенные согласно настоящему порядку, доводятся исполнительной дирекцией Фонда в 3 - дневный срок с момента подписания акта уведомлением (приложение N 4).
В обоснование уведомления по результатам обработки Страховщику представляется следующая информация:
- файл, содержащий информацию о записях, которые не смогли быть загружены в базу данных в связи с неверным форматом данных;
- файл, содержащий информацию о недействительных записях;
- файл, содержащий информацию о застрахованных, которые являются двойниками с застрахованными другими Страховщиками;