к Правилам обязательного
медицинского страхования
населения на территории
Астраханской области
Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российский Федерации" (НГР:RU0000R199100357), Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными директором Федерального фонда ОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и, а также Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" (НГР:RU0000V199604516) и другими нормативными документами.
Настоящее Положение устанавливает общие методические и организационные принципы оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области для обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, а также эффективного целевого использования финансовых средств и ресурсов. В компетенцию страховых медицинских организаций и территориального фонда ОМС входит организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи застрахованным.
Целями осуществления контроля являются:
- соответствие медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, областной Программе государственных гарантий по обеспечению населения Астраханской области бесплатной медицинской помощью и Программе ОМС;
- эффективность и рациональность использования финансовых средств обязательного медицинского страхования.
Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется путем:
- экспертной оценки лечебно - диагностических мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи и Программой ОМС;
- проверки правильности оплаты медицинской помощи.
Обеспечение прав граждан области на охрану здоровья достигается системой контроля за качеством оказания лечебной помощи:
- медицинские учреждения и департамент здравоохранения Астраханской области осуществляют внутриведомственную экспертизу оказываемой населению области помощи;
- страховые медицинские организации осуществляют вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи.
При вневедомственном контроле качества медицинской помощи предусматриваются меры экономического воздействия со стороны страховых медицинских организаций, заключающиеся в частичном или полном невозмещении затрат по оказанию медицинских услуг медицинского учреждения, допустившего дефекты в оказании медицинской помощи.
На основании статей 15 и 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (НГР:RU0000R199100357), устанавливающих материальную ответственность страховщика перед застрахованным за невыполнение условий договора медицинского страхования в случае причинения ущерба здоровью пациента по вине медицинского учреждения, страховщик имеет право на предъявление в судебном порядке иска медицинскому учреждению о возмещении ущерба.
Меры экономического воздействия за нарушение обязательств в отношении объемов, сроков и качества медицинской помощи применяются по результатам экспертизы. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется врачами - экспертами страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования с привлечением к экспертизе при необходимости независимых экспертов любой специальности, а также юристов. При решении экспертных задач в системе ОМС используется единая методика оценки качества медицинской помощи, согласованная с департаментом здравоохранения Астраханской области.
Проверки качества медицинской помощи могут быть как плановыми (предусмотренными договором на предоставление лечебно - профилактической помощи), так и внеплановыми (на основании жалоб граждан, случаев летального исхода, расхождения диагнозов, несоответствия представляемой финансовой документации и др.). Сроки проведения плановых проверок заранее согласовываются с медицинскими учреждениями, а о конкретной дате проверки медицинские учреждения извещаются не менее чем за 10 дней до ее проведения. Длительность плановых проверок не может превышать 5 дней.
Дата проведения внеплановой проверки (связанной с неотложной ситуацией) осуществляется страховщиком по согласованию с медицинским учреждением не менее чем за один день до проведения проверки. Длительность внеплановой проверки не может превышать 3 дней.
Проверка проводится по медицинской, учетно - отчетной финансовой, статистической документации. Контроль осуществляется на основании случайной выборки или по фактической причине проверки медицинского учреждения. В случае необходимости может быть проведено очное освидетельствование больного в присутствии врача и заместителя руководителя медицинского учреждения по лечебной работе (либо заведующего отделением) с назначением дополнительных методов обследования.
На должность штатного врача - эксперта страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы (а также организатора здравоохранения) не менее 5 лет, прошедшие специальную подготовку по экспертизе.
Основными задачами штатных сотрудников экспертных отделов являются:
- проверка счетов медицинских учреждений за оказанные медицинские услуги в соответствии с Программой ОМС (без ограничения срока):
- рассмотрение жалоб, поступающих от населения, предприятий и организаций, при оказании медицинской помощи;
- организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях с привлечением внештатных экспертов;
- подведение итогов экспертизы;
- представление руководству своей организации предложений по применению мер экономического воздействия на медицинское учреждение по результатам экспертизы качества медицинской помощи.
Внештатные эксперты, привлекаемые страховой медицинской компанией для проведения углубленной экспертизы качества медицинской помощи, должны быть специалистами с высшим медицинским образованием, получившими подготовку по врачебной специальности, специальную подготовку по экспертизе и имеющими стаж работы не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень. Из числа специалистов, отвечающих соответствующим требованиям, формируется согласованный с заинтересованными сторонами регистр внештатных экспертов, которых можно привлекать к вневедомственной оценке качества медицинской помощи на территории области.