Об организации обеспечения населения Свердловской области лекарственными средствами, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно и на льготных условиях в 2004 году (утратило силу с 30.01.2010)

Ф.И.О. гражданина, имеющего льготный статус _________________________________Код льготы_____________________

Номер амбулаторной карты_______________ серия и номер полиса обязательного медицинского страхования _________

Наиме-
нование лекарствен-
ного средства

Серия и номер рецепта

Наимено-
вание лечебно- профилакти-
ческого учреждения, выдавшего рецепт или его штамп

Ф.И.О. врача, выдав-
шего рецепт

Дозировка, количество выданного лекарства

Стоимость лекарствен-
ного средства

Дата отпуска

Наимено-
вание аптечного учреждения или его штамп

Ф.И.О. работника аптечного учреждения, его подпись

Подпись получателя

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10