В муниципальное образование
_________________________________
(район Республики Алтай)
от гражданина(ки) _________________
_________________________________ ,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу: ________
_________________________________ ,
_________________________________
(данные документа,
удостоверяющего личность получателя
__________________________________
Свидетельства (серия, номер, кем и когда выдан)
Прошу произвести замену свидетельства N ___ (прилагается), выданного мне __________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего свидетельство)
______________________________________________________________________
в связи со следующими обстоятельствами:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(изложить обстоятельства, по которым необходимо заменить свидетельство)
Приложение: свидетельство серия ________ N _______, выданный ______
(дата)
___________________________ ___________________ _______________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)