В государственное учреждение - Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Ростовской области
от __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
постоянно проживающего по адресу:
____________________________________________________________________.
Паспорт серии ________________________N ______________________________,
выдан _______________________________________________________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с _____________________________________________________________________ на ___________________________________________________________________
(направление оказываемой помощи)
на сумму ______________ руб. __________________________________________.
(сумма прописью)
Номер пенсионного дела ________________________.
Размер получаемой пенсии ___________ руб. _____________________________.
(сумма прописью)
Адресную социальную помощь прошу
__________________________________________________________________________________________________________________________________________ (перечислить на лицевой счет в отделении Сбербанка РФ, выдать через организацию, осуществляющую доставку пенсии)
___________________________ "____" ________________2004 г.
(подпись)
Приложения: акты обследования пенсионера с указанием среднедушевого дохода на одного члена семьи, справка о наличии иждивенцев, другие справки при необходимости, документы, подтверждающие выполнение работ, оказание услуг, получение товаров.
Заявление зарегистрировано в журнале государственного учреждения - Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Ростовской области
"____" ____________ 2004 г. N ______
Приложение 3
к Порядку реализации
на территории Ростовской области постановления Правительства
Российской Федерации