________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
N | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес места жительства | Серия и N паспорта или заменяющего его документа | Подпись и дата |
1 | |||||
Подписной лист удостоверяю:_______________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта
__________________________________________________________________
или заменяющего его документа члена инициативной группы)
__________________________________________________________________
(общее число заверенных подписей) (Подпись и дата)
Председатель инициативной группы ___________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
дата рождения, место жительства,
__________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа)
________________________________________________________________
(Подпись, дата)".