ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Еврейской автономной области от избирательного объединения (избирательного блока) ____________________________________________ (наименование избирательного объединения (избирательного блока) по _____________________________________________________ избирательному округу (номер, наименование избирательного округа) гражданина ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество кандидата) родившегося " ____ " _________________года, работающего_________________________ (должность, род занятий) ___________________________________________________________________________ (адрес места жительства) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина) | Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. |
Подписной лист удостоверяю:_________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа, собственноручная подпись лица, собиравшего подписи и дата ее внесения) Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) |
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имеется судимость, эти сведения должны указываться в подписном листе. В подписном листе также отражаются сведения о наличии у кандидата гражданства иностранного государства с указанием наименования соответствующего государства.
Заместитель председателя
Законодательного Собрания области
А.В.Гуршпан