О выборах депутатов Законодательного Собрания Еврейской автономной области (с изменениями на 29 сентября 2004 года) (утратил силу на основании Закона Еврейской автономной области от 29.03.2006 N 662-ОЗ)

В избирательную комиссию
________________________________

(наименование избирательной комиссии)

Я_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившийся " _______ " __________________________________года рождения,

(число, месяц, год рождения)

место работы (род занятий) __________________________________________,

занимаемая должность ______________________________________________,

проживающий ______________________________________________________,

(адрес места жительства)

уведомляю _________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

о своем самовыдвижении кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Еврейской автономной области.

(Ф.И.О. гражданина, дата и подпись)