"___"___________________ ______ года
__________________________________________________________________
(наименование города, района Республики Адыгея)
Номер регистрационного свидетельства: ___________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной группой избирателей (избирателем, кандидатом, выдвинувшимся в порядке самовыдвижения) кандидатом на должность Президента Республики Адыгея гражданина Российской Федерации
_________________________________________________________________,
родившегося ____________________, работающего ___________________,
проживающего ____________________________________________________.
----T--------T---------T-----------T------------T-------T--------
| N |Фамилия,|Год рож-|Адрес места|Серия, номер|Подпись|Дата |
|п/п|имя, |дения (в|жительства |и дата выда-| |внесения|
| |отчество|возрасте | |чи паспорта| |подписи |
| | |18 лет -| |или заменяю-| | |
| | |число и| |щего его до-| | |
| | |месяц | |кумента | | |
| | |рождения)| | | | |
+---+--------+---------+-----------+------------+-------+--------+
| 1 | | | | | | |
+---+--------+---------+-----------+------------+-------+--------+
| 2 | | | | | | |
+---+--------+---------+-----------+------------+-------+--------+
| | | | | | | |
L---+--------+---------+-----------+------------+-------+---------
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы избирателей (избиратель, выдвинувший кандидата, кандидат, выдвинувшийся в порядке самовыдвижения):
__________________________________________________________________