ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственного Собрания Республики Мордовия
"____" ______________ 200__ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты Государственного Собрания Республики Мордовия по ___________________________________ одномандатному избирательному округу N______ гражданина Российской Федерации ________________________________________, (фамилия, имя, отчество) родившегося "___" __________ ______ года, работающего _____________________________________________________________, (место работы, занимаемая должность или род занятий) проживающего_____________________________________________________________ (место жительства) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места | Серия и номер паспорта или | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа (с указанием наименования или кода выдавшего его органа) лица, собиравшего подписи, его подпись и дата внесения)
Кандидат___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе также указываются принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 31 настоящего Закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.