О выборах Главы Республики Мордовия (утратил силу на основании Закона Республики Мордовия от 30.03.2005 N 22-З)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Республика Мордовия, _____________________________________

(наименование района, города)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата, выдвижение кандидата избирательным объединением, избирательным блоком (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения, избирательного блока)

на должность Главы Республики Мордовия гражданина Российской Федерации _______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего _________________________

(дата рождения)                                  (место работы,

_________________________________________________________________,

занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________.

(адрес места жительства)

Заполняется избирателем собственноручно

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата внесения подписи

Подпись

1.

2.

Подписной лист удостоверяю: __________________________________

(фамилия, имя, отчество, место

__________________________________________________________________

жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________.

лица, собиравшего подписи)

____________________
(Подпись и дата)