Форма
к Положению о порядке выявления и учета
детей, подлежащих обязательному обучению в
образовательных учреждениях, реализующих
образовательные программы основного общего
образования в Свердловской области
Анкета
выявленного ребенка, не посещающего образовательное учреждение
Регистрационный N___________
Часть 1 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (служба, организация, орган, учреждение, выявившие ребенка) Дата регистрации (заполнения)_______________________(год, число, месяц) Сведения о ребенке (на дату заполнения)_______________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Пол____________ Дата рождения (год, месяц, число)_____________________ Статус ребенка _________________________________________________________________ (в соответствии с главой 2 Положения о порядке выявления и учета детей, подлежащих обязательному обучению в образовательных учреждениях, реализующих образовательные программы основного общего образования в Свердловской области) Место рождения ___________________________________________________ __________________________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) Свидетельство о рождении: N _____________ серия_____________________ дата выдачи _____________________________ Особые приметы ___________________________________________________ __________________________________________________________________ Местонахождение на момент выявления________________________________ __________________________________________________________________ Состояние здоровья (на момент выявления)_____________________________ __________________________________________________________________ Сведения о родителях (на дату заполнения): Мать______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения (год, месяц, число)_____________________________________ Местонахождение___________________________________________________ __________________________________________________________________ Отец______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения (год, месяц, число)_____________________________________ Местонахождение___________________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись руководителя службы________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность) М.П. |
Часть 2 __________________________________________________________________ (муниципальный орган управления образованием) Факт получения (неполучения) начального или основного общего образования __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование образовательного учреждения или иной формы получения образования) Причины неполучения начального или основного общего образования ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Подпись руководителя муниципального органа управления образованием ______________________________________ (фамилия, имя, отчество) М.П. Часть 3 Выписка из решения комиссии с указанием сроков проведения индивидуальной работы с несовершеннолетним ____________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Результаты контроля за исполнением решения муниципальной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав ________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (дата, номер решения) Руководитель МОУО ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество) М.П. Примечание. При необходимости анкета вместе с представлением передается в муниципальную комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав для принятия решения. |