ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Сахалинской областной Думы "__" ____ _____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Сахалинской областной Думы по избирательному округу N ____ Яблокова Семена Павловича, родившегося 5 июля 1946 года, работающего адвокатом юридической консультации города Корсакова, проживающего в поселке Пригородное Корсаковского района Сахалинской области.
N
п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения
(в возрасте
18 лет -
дополнительно
число и месяц
рождения) Адрес места жительства Серия и номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт
гражданина Подпись и дата ее внесения
1
2
3
4
5
Подписной лист удостоверяю: __________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с
указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его
подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты:_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 8 статьи 38 настоящего Закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.