Выборы депутатов Законодательного Собрания Ростовской области
"____"______________ года
(дата голосования)
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом
в депутаты Законодательного Собрания Ростовской области по
__________________________________________________________________
(наименование и номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации __________________________________
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
родившегося ______________________, работающего__________________
(число, месяц, год)
_________________________________________________________________,
(место основной работы (службы), должность (род занятий))
проживающего в ___________________________________________________
(место жительства)
---T-----------T---------T----------T-----------T-------T--------
| N | Фамилия, | Год (в | Адрес |Серия и но-|Подпись| Дата |
|п/| имя, | возрасте| места |мер паспор-| |внесения|
| п| отчество |18 лет на|жительства|та или за- | | подписи|
| |(полностью)|день го- | |меняющего | | |
| | |лосования| |его доку- | | |
| | |- день и | |мента | | |
| | |месяц) | | | | |
| | |рождения | | | | |
+--+-----------+---------+----------+-----------+-------+--------+