ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, зарегистрированную ______________________________________________, выступившую с инициативой проведения _________________ референдума с вопросом (вопросами) "________________________________________".
Регистрационное свидетельство N ____________________, выданное _________________________________________________________________.
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения(в возрасте 18 лет - день и месяц рождения) | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина | Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяю:
_________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)
____________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя инициативной группы по проведению референдума)
____________________________
(подпись и дата ее внесения)