ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Еврейской автономной области (номер, наименование избирательного округа) гражданина_____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество кандидата) родившегося "_____" __________________года, работающего____________________________ (место работы, должность, _______________________________________________________________________________, род занятий) проживающего в _________________________________________________________________, (адрес места жительства) выдвигающегося самовыдвижением |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина) | Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяю:______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа, собственноручная подпись лица, собиравшего подписи и дата ее внесения) Кандидат:______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество и подпись) |
Примечание: Если у кандидата имеется судимость, эти сведения должны указываться в подписном листе. В подписном листе также отражаются сведения о наличии у кандидата гражданства иностранного государства с указанием наименования соответствующего государства.