О некоторых вопросах проведения выборов депутатов Законодательного Собрания Еврейской автономной области (утратил силу на основании Закона Еврейской автономной области от 16.07.2003 N 185-ОЗ)

Я___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившийся " _________ " __________________________________года рождения,

(число, месяц, год рождения)

место работы (род занятий) ____________________________________________,

занимаемая должность ________________________________________________,

проживающий ________________________________________________________,

(адрес места жительства)

гражданин ________________________, паспорт ___________________________

                              (гражданство)                         (серия, номер и дата выдачи паспорта)

уведомляю _________________________________________ округа N ________

(наименование избирательной комиссии)

о своем самовыдвижении кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Еврейской автономной области

(Ф.И.О. гражданина, дата и подпись)