О местных референдумах в Иркутской области (с изменениями на 22 декабря 2004 года) (утратил силу на основании Закона Иркутской области от 06.05.2006 N 25-оз)

______________________________________________________________________

(наименование муниципального образования, где осуществляется сбор подписей участников местного референдума в поддержку проведения местного референдума)

______________________________________________________________________

(наименование общественного объединения, образовавшего инициативную группу по проведению местного референдума; строка заполняется в соответствующем случае)

______________________________________________________________________

(наименование органа, зарегистрировавшего инициативную группу по проведению местного референдума)

______________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению местного референдума при регистрации, дата регистрации)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного референдума по вопросу (вопросам)*:
______________________________________________________________________

N
п\п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования указываются число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Подпись и дата ее внесения

1

2

...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________
______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер (номер) и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:
______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)