ПОДПИСНОЙ ЛИСТ ГОЛОСОВАНИЯ ПО ПРЕОБРАЗОВАНИЮ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Регистрационное свидетельство инициативной группы от _____ года N ___, выданное избирательной комиссией ____________________________________ (наименование муниципального образования) |
Дата окончания сбора подписей в поддержку инициативы проведения голосования по преобразованию муниципального образования ________________ года. |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения в ___________
____________________________________________ голосования по преобразованию
(наименование муниципального образования)
муниципального образования по вопросу: ____________________________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись жителя муниципального образования, обладающего избирательным правом |
Подписной лист заверяю: _________________ Подписной лист заверяю:
_________________________________________ уполномоченный представитель
(фамилия, имя, отчество лица, инициативной группы по
собиравшего подписи) проведению голосования по
преобразованию муниципального
Дата рождения ___________________________ образования
_______________________________
Адрес места жительства __________________ (фамилия, инициалы)
_________________________________________ Подпись __________ Дата _______
Паспорт (заменяющий его документ):
серия ___________ номер ________________,
дата выдачи ____________________________,
наименование или код выдавшего его органа
_________________________________________
Подпись _______________ Дата ____________