ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
___________________________________________________________________________________
(наименование области Российской Федерации, где проводится сбор подписей участников
Референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с
инициативой проведения местного Референдума с вопросом (вопросами)
" ______________________________________________________________________________" и
зарегистрированную _________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N ___ , выданное "___"______________
N | Фамилия, имя, | Дата | Адрес | Паспорт или | Дата | Под- |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата
рождения,
___________________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
____________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа
___________________________________________________________________________________
уполномоченного представителя инициативной группы по проведению местного
Референдума)
____________________________
(подпись и дата ее внесения)
Губернатор
Магаданской области
В.И.ЦВЕТКОВ