О выборах Губернатора Астраханской области (с изменениями на 30 июля 2004 года) (утратил силу на основании Закона Астраханской области от 22.07.2005 N 44/2005-ОЗ)

Выборы Губернатора Астраханской области "___" __________ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата     

на должность Губернатора Астраханской области ________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы или службы
кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного места
работы или службы - род занятий, если кандидат является депутатом законодательного (представительного) органа государственной власти или представительного органа местного самоуправления и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего органа), наименование субъекта Российской
Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости указываются сведения о судимости кандидата. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного
государства указывается гражданство иностранного государства с указанием наименования этого государства. Указываются принадлежность кандидата к общественному объединению и его статус в нем, если членство в этом общественном объединении он указал в заявлении о согласии баллотироваться)

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно
число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или
заменяющего его документа

Подпись и дата ее внесения

1.

2.

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

          _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия и номер (номер) и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат на должность Губернатора Астраханской области

(доверенное лицо);     _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)