(в ред. Закона Курганской области N 357 от 28.08.2000)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирателями
(избирателем) (самовыдвижение) кандидатом на должность
__________________________________________________________________
(наименование органа государственной власти)
гражданина Российской Федерации _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _____________________________________________________,
(число, месяц, год рождения)
работающего _____________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность, род занятий)
проживающего в _________________________________________________,
(адрес места жительства)
_________________________________________________________________.
(иные сведения, предусмотренные п. 9 ст. 28 Закона Курганской
области "О выборах депутатов Курганской областной Думы")
┌═══┬═════════════┬═══════════┬══════════┬══════════┬══════┬═════‰
│ N │Фамилия, │Год │Адрес │Серия и │Дата │Под- │
│п/п│имя, отчество│рождения (в│места │номер │подпи-│пись │
│ │ │возрасте │жительства│паспорта │сания │изби-│
│ │ │18 лет - │ │или заме- │ │рате-│
│ │ │число и │ │няющего │ │ля │
│ │ │месяц │ │его │ │ │
│ │ │рождения) │ │документа,│ │ │
│ │ │ │ │дата │ │ │
│ │ │ │ │выдачи │ │ │
├═══┼═════════════┼═══════════┼══════════┼══════════┼══════┼═════┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═════════════┼═══════════┼══════════┼══════════┼══════┼═════┤
Подписной лист удостоверяю:_______________________________________
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
собиравшего подписи)
___________________________________
(подпись, дата)
Кандидат ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________
(подпись, дата)