ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ____________________________________________________________________
(членов иного выборного органа местного самоуправления)
муниципального образования _____________________________ Курганской области
(наименование муниципального образования)
"___" ___________ 20__ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в члены
___________________________________________________________________________
(наименование иного выборного органа местного самоуправления)
от избирательного объединения ____________________________________________,
(наименование избирательного объединения)
по единому избирательному округу, во главе которого находятся:
1. гражданин _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство и иные
сведения, предусмотренные ст. 17 закона)
2. гражданин _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство и иные
сведения, предусмотренные ст. 17 закона)
3. гражданин _____________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство и иные
сведения, предусмотренные ст. 17 закона)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <1> | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Дата внесения подписи | Подпись избирателя |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист заверяю ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места
жительства <1>, серия и номер паспорта или
заменяющего его документа, с указанием даты его
выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,