О выборах депутатов представительных органов местного самоуправления в Коми-Пермяцком автономном округе (с изменениями на 17 февраля 2005 года) (утратил силу с 27 апреля 2007 года)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты Земского Собрания __________________________________ района по
одномандатному избирательному округу N ____ _____________________ (Ф.И.О.),
родившегося "____"_________________, работающего _______________________
________________________________ должность, предприятие), проживающего в
__________________________________________ (название населенного пункта),
__________________________________________________________________

(сведения о непогашенной или неснятой судимостях: год, номер и наименование статей Уголовного кодекса РФ, Уголовного кодекса РСФСР, на основании которых был осужден кандидат)

N

Фамилия,

Адрес

Год рождения

Серия и номер

Дата

Подпись

п/п

имя,

места

(в возрасте

паспорта или

проставления

отчество

жительства

18 лет -

заменяющего

подписи

число и

его документа,

месяц

дата выдачи

рождения)

1

2

3

Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего документа лица, собирающего подписи)

__________________________________________________________________________

(подпись и дата ее проставления)

Кандидат в депутаты Земского Собрания муниципального
образования Энский район __________________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________

(подпись и дата ее проставления)