О выборах депутатов Магаданской областной Думы (с изменениями на 7 июля 2004 года) (утратил силу на основании Закона Магаданской области от 17.02.2005 N 558-ОЗ)

N
пп.

Фамилия, имя,
отчество

Год рождения
( в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи

Подпись и дата внесения

1.

2.

3.

....

 Подписной лист удостоверяю:     

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.