ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Референдум Челябинской области
"__"_______ _____ года
(наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей участников
референдума области)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения референдума Челябинской области с формулировкой вопроса
"______ _________________________________________________________"
и зарегистрированную областной комиссией референдума Челябинской области
Регистрационное свидетельство N ______ выданное ___________
(дата выдачи)
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 1 8 лет -число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата |
1 | ||||||
2 |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_________________________________________________________________
адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
Собственноручная подпись
и дата её внесения
уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума: ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи
_________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя инициативной группы по
_________________________________________________________________
проведению референдума)
_________________________________________________________________
Собственноручная подпись
и дата её внесения