1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя ____________________________________________________________________
Отчество _______________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Наименование учебного заведения (приложить копию первой страницы устава
учреждения) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Факультет ______________________________________________________________
5. Специальность (профессия) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Курс ___________________________________________________________________
7. Домашний адрес (с индексом), контактные телефоны _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан (приложить копию первой
страницы паспорта) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда (приложить копию) _____
___________________________________________________________________________
10. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (приложить копию) _____
___________________________________________________________________________
Руководитель учреждения
профессионального образования _____________________
(инициалы, фамилия)
Место печати"