О выборах депутатов Государственной Думы Астраханской области (с изменениями на 4 марта 2004 года) (утратил силу на основании Закона Астраханской области от 06.06.2006 N 24/2006-ОЗ)

Выборы депутатов Государственной Думы Астраханской области
"___"_____________ ______ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Государственной Думы Астраханской области от ______________________________

     (указывается

______________________________________________________________________

наименование избирательного объединения, избирательного блока,

______________________________________________________________________

выдвинувшего кандидата)

по ___________________________________________________________________

(указывается наименование и номер одномандатного избирательного

______________________________________________________________________

округа)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий); если кандидат является депутатом законодательного (представительного) органа государственной власти или представительного органа местного самоуправления и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа, наименование района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе должны указываться сведения о судимости кандидата. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе должно быть указано гражданство иностранного государства с указанием наименования этого государства, даты и оснований приобретения гражданства)

N

Фамилия, имя,

Год

Адрес места

Серия и номер

Подпись и

п/п

отчество

рождения

жительства

паспорта или

дата ее

(в возрасте

документа,

внесения

18 лет -

заменяющего

дополнительно

паспорт

число и месяц

гражданина

рождения)

1

2

Подписной лист удостоверяю:
______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

______________________________________________________________________

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования

______________________________________________________________________

или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,

______________________________________________________________________

собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:
______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)