О выборах депутатов Государственной Думы Астраханской области (с изменениями на 4 марта 2004 года) (утратил силу на основании Закона Астраханской области от 06.06.2006 N 24/2006-ОЗ)

В окружную избирательную комиссию
________________________________________
(наименование и N избирательного округа)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в
________________________________________
родительном падеже)
от "____" _________________ _______ года

В соответствии с пунктом 5 статьи 50 Закона Астраханской области "О выборах депутатов Государственной Думы Астраханской области" уведомляю об инициативе самовыдвижения кандидатом в депутаты Государственной Думы Астраханской области по _____________________________________________________________
______________________________________________________________________

(наименование и N избирательного округа)

Сведения о кандидате:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения _________________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

(наименование места работы, должность

______________________________________________________________________

или род занятий)

Адрес места жительства _________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

______________________________________________________________________

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

(вид документа, серия и номер)

___________                         ______________________________________
    (подпись)                                       (фамилия, имя, отчество кандидата)