ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Местный референдум муниципального образования
(наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей участников местного референдума)
"_____" _____________________________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения местного референдума с формулировкой вопроса " ____________________________________________" и зарегистрированную комиссией местного референдума муниципального образования
Регистрационное свидетельство N _________ выданное ________________
(Ддата выдачи)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
1 | ||||||
2 |
Подписной лист удостоверяю: __________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его
________________________________________________________________________________________________________
документа уполномоченного представителя инициативной группы по проведению референдума)
________________________________________________________________________________________________________
Собственноручная подпись
и дата ее внесения