ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение путем самовыдвижения (избирательным объединением, избирательным блоком "Абрикос") кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Коми-Пермяцкого автономного округа по одномандатному избирательному округу N ___ Андреева Александра Михайловича, родившегося 3 января 1940 года, работающего врачом скорой помощи, проживающего в городе Твери.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения для 18 - летних (число, месяц, год) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи | Адрес места жительства | Дата проставле ния подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 |
Подписной лист удостоверяю: (Фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, ______________________________________________________________________ серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи) ______________________________________________________________________ (Подпись и дата ее проставления) Кандидат в депутаты: (подпись, фамилия, и. о.) |