к Закону Рязанской области
"О местном референдуме в Рязанской области"
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей участников местного референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами)
"_______________________________________________________________________________"
и зарегистрированную
________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N___, выданное "___"________
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
Подписной лист удостоверяю:
________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа, адрес места жительства, лица, собиравшего подписи)
___________________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа, адрес места жительства, уполномоченного представителя инициативной группы по проведению местного референдума)
___________________________________.
(подпись и дата ее внесения)