О выборах должностных лиц местного самоуправления в Коми-Пермяцком автономном (с изменениями на 17 февраля 2005 года) (утратил силу с 19 мая 2007 года)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидата на должность______________________________________________________________________

(название выборной должности в представительном органе местного самоуправления),

_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. кандидата),

родившегося____________________________________________________________________

(дата рождения),

работающего____________________________________________________________________

(должность в организации),

проживающего в _________________________________________________________________

(название населенного пункта в котором проживает кандидат).

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Адрес места жительства

Год рождения (в возрасте 18 лет число, месяц)

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата проставления подписи

Подпись

1

2

Подписной лист удостоверяю:
_______________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия

_______________________________________________________________________________

и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

(Подпись и дата ее проставления)

Кандидат на должность главы муниципального образования
С.С.Семенов ______________________

(Подпись и дата ее проставления)