ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов законодательного (представительного)
органа государственной власти Челябинской области
"___"_____________ _______ года
(Список кандидатов по муниципальному избирательному округу заверен
избирательной комиссией муниципального образования
_____________________ "___"__________ _______года)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты законодательного (представительного) органа государственной власти Челябинской области от избирательного объединения _________________________________, во главе (составе) которого находятся:
1._______________________,родившийся ___________________________,
(фамилия, имя, отчество)
работающий _________________, проживающий ________________________.
2. ._______________________,родившийся ___________________________,
(фамилия, имя, отчество)
работающий _________________, проживающий ________________________.
3. ._______________________,родившийся ___________________________,
(фамилия, имя, отчество)
работающий _________________, проживающий ________________________.
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
1 | ||||||
2 |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер
и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
Собственноручная подпись
и дата её внесения
Уполномоченный представитель избирательного объединения (избирательного блока).
_____________________________________________________________