ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления)
"___"_____________ _______ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты ____________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления)
избирательным объединением, избирательным блоком ___________________,
_________________________________________, родившегося _____________,
(фамилия, имя, отчество)
работающего _______________________, проживающего _________________
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
1 | ||||||
2 |
Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер
и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
Собственноручная подпись
и дата её внесения
Кандидат в депутаты: ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Собственноручная подпись
и дата её внесения
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятом или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это указывается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.
Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе указываются также принадлежность к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 25 настоящего Закона, и его статус в этом общественном объединении.