ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления)
"___"_____________ _______ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность главы муниципального образования ___________________________
_________________________________________, родившегося ____________,
(фамилия, имя, отчество)
работающего _______________________, проживающего __________________
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 1 8 лет -число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
1 | ||||||
2 |
Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер
и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
Собственноручная подпись
и дата её внесения
Кандидат на должность главы муниципального образования: ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Собственноручная подпись
и дата её внесения
Примечание. Если кандидат выдвигается избирательным объединением, избирательным блоком, указывается их наименование. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осуждён кандидат , а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осуждён в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это указывается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.
В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 25 настоящего Закона, и его статус в этом общественном объединении.