ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления)
"___"_____________ _______ года
(Список кандидатов по муниципальному избирательному округу заверен
избирательной комиссией муниципального образования
_____________________ "___"__________ _______года)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты _________________________ избирательным объединением, избирательным блоком _____________________, во главе (составе) которого находятся:
1. _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и год рождения,
место работы и должность (род занятий), место проживания)
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
1 | ||||||
2 |
Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер
и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
Собственноручная подпись
и дата её внесения
Уполномоченный представитель избирательного объединения (избирательного блока).
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Собственноручная подпись
и дата её внесения
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это указывается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.