ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов _______________________________________________________________ (наименование представительного органа _________________________________________________ "_____"___________________ года местного самоуправления) (дата голосования) Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты по (наименование и номер избирательного округа) гражданина Российской Федерации _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) родившегося __________________________, работающего______________________________ (место основной работы (службы), должность (род занятий) проживающего в _________________________________________________________________ (место жительства) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) | Год (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц) рождения | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Подписной лист заверяю: (фамилия, имя, отчество (полностью), адрес места жительства, серия и номер, _______________________________________________________________________________ дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, проводившего _______________________________________________________________________________ сбор подписей, его собственноручная подпись и дата ее внесения) Кандидат: ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) |
________________
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования уголовного кодекса, закона иностранного государства. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 21 настоящего Областного закона, и его статус в этом общественном объединении.