ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Выборы Губернатора Иркутской области
"___"___________ 200__ г.
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на должность Губернатора Иркутской области гражданина Российской Федерации ____________________________
______________________________________________________, родившегося___________________________________________, работающего___________________________________________,
(дата рождения)
(основное место работы или службы, занимаемая должность
(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающего__________________________________________ _______________________________________________________.
(район, город, иной населенный пункт, где находится место жительства кандидата)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения |
Подписной лист удостоверяю:_____________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
Кандидат:______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа.
В случае наличия у кандидата неснятой и непогашеннной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.
В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.
В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 34 настоящего Закона области, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.