ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Законодательного собрания Иркутской области "___"______________________ ________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Законодательного собрания Иркутской области от избирательного объединения "___________________" по одномандатному избирательному округу N ______ гражданина ______________________________________________, родившегося "___"______________________19 ____ года, (фамилия, имя, отчество) работающего ___________________________________________________________, (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) проживающего ________________________________________________________________________________
(район, город, иной населенный пункт)
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
Подписной лист удостоверяю:
____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты:
____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.
{примечание к приложению 4 изменено Законом Иркутской области от 21.06.2007 г. N 50-оз}
Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа.
По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 41 настоящего Закона, и о его статусе в этом общественном объединении.