Недействующий

О выборах глав муниципальных образований и других выборных должностных лиц местного самоуправления Калининградской области

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на

должность:

____________________________________________________________________

(наименование выборной должности)

____________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "____" ________ 19__ года, работающего _________________

____________________________________________________________________

(место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего _______________________________________________________

(место жительства)


N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет также день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте	Серия, номер паспорта или заменяющего паспорт документа	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места

____________________________________________________________________

жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего

____________________________________________________________________

его документа лица, собравшего подписи,

____________________________________________________________________

его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат на должность _________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование выборной должности, фамилия, инициалы,

собственноручная подпись и дата ее внесения)